Zdravstvene aplikacije (Health Apps) množe se kao zečevi. Svaki ih se dan na Google Store ili Apple Store uploada više od 200, piše u studiji zdravstvene multinacionalke IQVIA, tako da ih sad ima već oko 400 tisuća. Srećom, ne šire se kao virusi. Tek nešto više od pola posto zdravstvenih aplikacija ima sreću da se downloada više od 500.000 puta, a stvarnu vjerojatnost za korištenje ima ih manje od 0,03 posto. Te najkorištenije aplikacije poberu polovicu downloada (čiji je ukupni broj sad već dostigao red veličine 4-5 milijardi). Devedesetak posto aplikacija skupi ispod 5.000 downloada; mnoge, dakle, nitko i ne zapazi.

Nema granica

Health Apps samo su dio digitalizacije zdravstvene industrije i uopće zdravstvenog sektora, čije je granice praktički nemoguće odrediti. U trenutku pisanja ovog članka BBC.com je na naslovnici imao “Pet tehnoloških trendova koji oblikuju industriju ljepote” . Treći među njima može se uvrstiti u digitalni zdravstveni sektor. Riječ je o “virtualnom špiglu” , aplikaciji na mobilnom telefonu koja na temelju snimke kože (lica) odredi njezine zdravstvene karakteristike i preporuči tretman. (Uostalom, cijela industrija ljepote snažno je korelirana sa psihičkim zdravljem, bilo da ga narušava ili poboljšava.) Na rubu je zdravstvenog sektora i wellness, a tek tu ne nedostaje digitalnih pomagala. Na drugom je kraju spektra također recentna vijest da Novartis, farmaceutski div, očekuje odobrenje za plasman na tržište prve široko primjenjive terapije za zamjenu gena (gene replacement) koji izazivaju spinalnu atrofiju mišića, bolest koja ubija u dvije godine. Očekuje se da će cijena terapije, u čijem je razvitku računalna tehnologija dala nemjerljiv doprinos, biti između 1,5 i 2 milijuna dolara.

Temu digitalna tehnologija u zdravstvu nemoguće je dovoljno sistematično prikazati, prije svega zbog toga što je nemoguće precizno iscrtati granice zdravstvenog sustava, ali i zato što nema više aktivnosti ni životnog segmenta bez digitalne (računalne) tehnologije. Već iz paštete iskače da Amazon i Google ulažu milijarde u umjetnu inteligenciju u zdravstvu, a da Japanci razvijaju robote koji pomažu starijima (rubni dio zdravstvenog sektora). Zdravstvena su digitalna tehnologija aplikacije koje broje korake onima koji ih zbog kralješnice moraju napraviti dnevno do deset tisuća, kao i prikupljanje podataka pomoću aplikacija i primjena big date u dijagnostici. Trodimenzionalni ispis kostiju digitalna je tehnologija kao i e-uputnica, kao i implementacija informacijskog sustava u bolnicama, koji ne prati samo novčani tijek, nego i pacijente i liječenje. Napokon, upotreba digitalne tehnologije je i provjera na Internetu kad radi ljekarna, predviđanje dolaska gripe na Googleu, kao i autodijagnostika surfanjem. Računalno je zdravstvo sveprisutno i u medijima. Economistov dnevni newsletter tjedno objavi do deset zdravstvenih naslova, najviše zdravstveno tehnoloških. MIT Review upravo je pripremio specijal o biohakiranju, nesumnjivo zdravstvenom tehnološkom fenomenu.

Nulti pacijent

U domaćim ilustracijama, digitalna tehnologija u zdravstvu je donekle Bellabeat, kao i znanstveni rad Mile Šikića sa zagrebačkog Fakulteta elektrotehnike i računarstva, objavljen u prestižnom časopisu za fiziku, u kojem je opisao kako se primjenom teorije mreža može identificirati nultog pacijenta od kojeg je započela zaraza. Digitalna je tehnologija i robot RONNA, Bojana Jerbića s Fakulteta strojarstva i brodogradnje, i Darka Chudyja iz Kliničke bolnice Dubrava, koji se koristi za neurokirurške zahvate. Činjenica da zdravstvo raste i u ekonomiji i u društvu i u tehnologiji, reflektira se i u broju hrvatskih znanstvenih celebrityja medicinske struke, odnosno struka povezanih s medicinom (biologija): Radman, Đikić, Rudan, Lauc... Fizičari više nisu ni izbliza in kao nekad. Dapače, informatičari, strojari, fizičari, matematičari sve su više u biologiji i medicini.

Unatoč nemogućnosti obuhvata i sistematizacije ni zdravstva ni primjene računalne tehnologije u zdravstvu, redovito i sasvim ozbiljne institucije kao što su UN-ova Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organisation) i velike konzultantske kuće, Mc Kinsey, EY itd. objavljuju popise i primjere digitalnih i drugih tehnologija koje u zdravstvu najviše obećavaju. Ovaj članak zato ističe samo neke trendove za koje pokušava argumentirati da su bitni. U sljedećem je odjeljku fokus na podatke o rastu udjela potrošnje za zdravstvo u bruto proizvodu u skoro cijelom svijetu (ne u Hrvatskoj) i vezu te potrošnje s tehnologijom. Drugi dio ipak pokušava identificirati orijentire, slijedom tehnoloških trendova u zdravstvu koje ističu konzultantske kuće.

Pritom je najvažnija razlika u primjeni digitalne i komunikacijske tehnologije s jedne strane u javnom zdravstvu, one vrste koju afirmira Svjetska zdravstvena organizacija (a u čemu Hrvatska ima snažnu “štamparsku” tradiciju) i koja je značajno usmjerena na otkrivanje uzorka i zaustavljanje zaraza, endemskih bolesti itd. te – s druge strane – ostalom zdravstvu, bilo privatno ili javno financiranom, a koje uključuje bolničko liječenje, dijagnostiku itd. Jedno je, dakle, prevencija, a drugo je liječenje, jedno je javni posao, a drugo privatni ili javni. U trećem se dijelu navode neki primjeri etičkih pitanja vezanih uz zdravstvenu tehnologiju te promjena zdravstvene paradigme uzrokovana tehnološkim promjenama.

Podaci

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, potrošnja za zdravstvenu skrb na razini cijelog svijeta kontinuirano raste, i to ne samo nominalno, nego i kao udio u bruto proizvodu (koji i sam za sebe raste). Kao što slika 1 uvjerljivo pokazuje, potrošnja za zdravstvo na svjetskoj razini sad je već premašila deset posto. Taj postotak značajno nadmašuje i udio također rastuće turističke i industrije putovanja, s kojom se donekle i preklapa, no koja je sa svojih oko 7.000 milijardi dolara, u koje su uračunati i svi indirektni utjecaji, i dalje ispod deset posto svjetskog proizvoda (oko 80.000 milijardi dolara). Zdravstvo je, dakle, veće od turizma, putovanja. Dakako, udio potrošnje za zdravstvenu skrb značajno varira od zemlje do zemlje i po svjetskim regijama (slika 2 – tamnije regije više troše). Angola troši ispod tri posto svog ionako siromaškog bruto proizvoda, a najbogatija zemlja svijeta Sjedinjene Države svjetski su rekorder s više od 17 posto zdravstvene potrošnje u bruto proizvodu. Kao što slika 3 pokazuje, ondje potrošnja za zdravstvo raste još i brže nego drugdje.

Nema nikakve dvojbe da je razina potrošnje, a ne samo ukupna potrošnja za zdravstvo, povezana s iskorištavanjem tehnološkog razvitka u zdravstvenoj skrbi. Tehnologija i tehnološki razvitak su skupi. Ondje gdje se tehnologija više koristi, ukupna je potrošnja viša. No to si te zemlje mogu dopustiti. Druga prema udjelu zdravstvene potrošnje u bruto proizvodu je Švicarska, s više od 12 posto. Cinično je pritom uočiti da se u Sjedinjenim Državama očekivano trajanje života smanjuje, dok u drugim razvijenim zemljama raste (slika 4.) Tehnologija jednostavno nije svemoćna.

Iako se nerijetko iskakanje američke potrošnje za zdravstvo povezuje s njihovim specifičnim sustavom – koji cijeli svijet naziva “disfunkcionalnim” (The Economist) – a u kojem je privatizirano sve što se privatizirati može, pa je udio privatne potrošnje viši nego u drugim zemljama (slika 5), pošteno je uočiti da i ondje privatna potrošnja i javna potrošnja ipak rastu paralelno. Troši se sve više i na javne zdravstvene usluge. Razlog je, smatra se, rast cijena privatne ponude zdravstvenih proizvoda.

Cijene lijekova

Notorne su pritom cijene lijekova, s čijim se eksplozivnim rastom, piše The Economist 21. svibnja, bore sve zemlje na svijetu. Ali što u ovom slučaju znači privatno, a što javno. S jedne je strane, dakle, potrošnja, koja može biti privatna i javna, a s druge strane proizvodnja. Nizozemska je država prestala plaćati neke onkološke lijekove (skinula ih s liste, reklo bi se kod nas), koje je sama razvila – skupi su, bilo da ih nudi javni ili privatni sektor.

The Economist je potkraj svibnja prikazao napredak u razvoju trodimenzionalnog ispisivanja nadomjestaka za slomljene kosti. Na slici 6 je prikaz intervencije nakon prometne nesreće, u kojoj su “zakovicama” učvršćene čeljusti i kosti lica, a trodimenzionalnim ispisom nadomješten je nedostajući dio lubanje. To, u ovoj fazi tehnološkog razvitka, ne može biti nego vrlo skupo. Iako se zdravstveni sustavi, kao i ekonomski, značajno institucionalno razlikuju, poanta je ovog uvodnog statističkog dijela ukazati na činjenicu da tehnološki razvitak značajno utječe na rast udjela zdravstvene potrošnje.

I to se događa čak i kad tehnološki razvitak ne obećava zdravstveni napredak, kao što se vidi u podacima o očekivanom trajanju života u Sjedinjenim Državama. Tko ne bi potrošio za zdravlje, osobito ako je to posljednja nada, zdravlje nema cijenu, kaže se, što košta da košta. Razvoj lijekova za rijetke bolesti notorno je skup, ne samo zbog ekonomije veličine, nego i zato što su rijetke, pa se i tehnologije za njihovo suzbijanje mogu manje osloniti na druge tehnologije, specifičnije su i skuplje. Svejedno, kao što smo svjedočili i u Hrvatskoj, ljudi su skloni zajednički ili individualno potrošiti milijune za liječenje.

Činjenica da je tehnologija skupa izaziva i rast nejednakosti u zdravstvenoj potrošnji. Oni koji imaju više spremni su potrošiti više. Nije fer, bolno je, ali nemoguće je to promijeniti. Oni koji imaju, spremni su potrošiti na vrhunsku tehnologiju bez obzira na izglede, a čak ako im netko i odbije izići ususret liječenjem, naći će se drugi. I tko tome može zamjeriti?

Napokon, zdravstvena potrošnja u Hrvatskoj, kao udio u bruto proizvodu, ne slijedi svjetski trend, a ni zemlje u europskom okruženju. Kao što slika 7 pokazuje, ona oscilira i stagnira, čak se i smanjuje, pri čemu treba uzeti u obzir da i hrvatski bruto proizvod zaostaje, pa zdravstvo zaostaje dvostruko. Razlog tome svakako su hrvatske fiskalne teškoće, loša organizacija zdravstvenog sustava, ali i zaostajanje u korištenju suvremenih tehnologija.

Trendovi

Članak objavljen u svibnju 2019. u magazinu Healthcare Weekly predviđa da će upotreba umjetne inteligencije u zdravstvu rasti prema stopi od 40 posto, i do 2021. godine dostići vrijednost veću od 6,6 milijardi dolara (s nekih 600 milijuna dolara u 2014. godini). Na stranu što se primjena tehnologije u zdravstvu mjeri ponajprije novčano. Važno je ovdje istaknuti da skoro svi izvori, kako stručni i institucionalni, tako i popularni, kad sistematiziraju primjenu (digitalne) tehnologije, izdvajaju umjetnu inteligenciju, robotiku, big datu, socijalne mreže... iste stvari. To su jednostavno tehnologije koje su na štihu, i čija se primjena traži i u zdravstvu.

Osim prije spomenutih aplikacija, o kojima će nešto kasnije biti još malo riječi, značajni su i digitalizirani uređaji, ali ne samo za kliničku primjenu, nego i za osobnu (slike 8, 9, 10). Svjetska zdravstvena organizacija inzistira na unapređenju uređaja za raširene bolesti kao što su dijabetes i astma, a kod kojih je važno doziranje i mjerenje. Takvih uređaja, uglavnom odobrenih, prema spomenutoj studiji multinacionalke IQVIA, ima na stotine (do 500). Oni su najčešće povezani sa senzorima koji upozoravaju na razinu nekog pokazatelja u tijelu (primjerice, šećera), ili podsjećaju na vrijeme kada treba uzeti lijek. U razvijenim zemljama posebnu pozornost privlače uređaji sa senzorima koji pomažu u slučajevima Alzheimera i Parkinsona. Uređaja fokusiranih na senzore ima, međutim, bezbroj. Osim koraka ili stepenica, oni broje i mjere temperaturu, potrošnju energije, rad srca, disanje, san (s time idu i moždani valovi), reakcije mišića, promjene težine, kalorije, izloženost UV zračenju, navodno i stres i bol, razne vlažnosti, masnoće i sl., a u krvi nema što ne mjere – tlak, šećer, alkohol...

Tako prikupljeni podaci korisni su za osobnu upotrebu, ali i za statistiku, koja se poslije koristi za dijagnostiku u pojedinačnim slučajevima. To je primjena big date. Kad je riječ o tehnologiji blockchain, koja stalno obećava ali se još čeka pravo zahuktavanje, prva se primjena očekuje u farmaceutskoj industriji, u kojoj bi se pomoću blockchaina pratilo kretanje i ugradnja komponenti, kao i kasnije kretanje i upotreba lijekova. Blockchain je tu registar. Stupanj javnosti i privatnosti, tj. dostupnosti podataka, u medicini je od beskrajne važnosti. Blockchain će možda biti najpogodnija tehnologija za manipuliranje i pohranu takvih raznorodnih podataka kao što su klinički testovi, liječenja, podaci o pacijentima i upravljanje financijama zdravstvenih ustanova.

Iako izgleda trivijalno uvrstiti u digitalizaciju zdravstva pretraživanje na Internetu koja ljekarna radi, ta tehnologija evoluira u chat botove i glasovno pretraživanje, ne samo ljekarni, nego i različitih liječničkih opcija, savjeta i sl. Navodno je glasovno pretraživanje u 2018. godini činilo 20 posto svih pretraživanja na Googleu, čemu je, dakako, pomogla i prodaja kućnih asistenata i ugradnja chat botova. Zdravstvena je komunikacija tu nezaobilazan sadržaj. Telemedicina, osobito dijagnostika, pripada u taj trend.

Teško je sve to sistematizirati. S jedne su strane aplikacije i uređaji koji prate (monitoring) kretanje različitih podataka i simptoma kod pretpostavljeno zdrave osobe, s druge su strane uređaji kojima se služi pacijent, a također prate simptome, s treće su strane intervencije. Na jednom su kraju, dakle, zdravlje i prevencija, slijedi dijagnostika, te tretman.

Valja, međutim, ukazati na opasnost od pretjeranog optimizma, osobito s rastom popularnosti digitalne medicine: veliki broj appova – malo se tko usuđuje reći koliki je postotak – ustvari je neučinkovit, slabo ispunjavaju ciljeve (mjerenja i sl.) koje si zadaju, što ne bi bio toliki problem da ne smanjuju dostupnost kvalitetnih aplikacija. Ljudi se odreknu aplikacija koje im ne koriste, ali onda nisu motivirani ni dalje tražiti one koje bi im bile od koristi. Osim toga, jedna je studija otkrila da od sedamdesetak najkorištenijih aplikacija, njih čak 85 posto ima značajne sigurnosne propuste. Za rješavanje oba su problema važni rast i prisutnost institucionalizirane digitalne medicine, službene stranice zdravstvenih sustava na kojima se opserviraju uređaji, trendovi, preporučuju adrese i sl. To vodi do sljedeće teme, socijalnih promjena u zdravstvenom sustavu u digitalnom svijetu.

Personalizacija

Magična riječ kojom se pokušava opisati društvena transformacija medicine koju inicira digitalna tehnologija je – personalizacija. Kao, radi se o pomaku u medicinskom tretmanu, od pacijenta prema osobi. Sve super, jedino – što to točno znači? Već je tisućama godina liječnička etika izdvojena iz opće etike, i u obliku Hipokratove (a ne Hipokritove) zakletve zahtijevala prije svega poštovanje privatnosti pacijenta, dakle da ga se tretira kao osobu. Što se onda novo događa u digitalnom dobu? To je možda ključno pitanje, mijenja li se temeljni odnos u zdravstvu u digitalnom dobu, mijenjaju li se principi, etičke norme, a iz čega bi onda proistjecala i prilagodba organizacije i upotreba tehnologije? Htjeli ne htjeli, inženjerima to ne može biti sekundarno pitanje.

Naše je doba opsjednuto novčanom vrijednošću. Studije o digitalizaciji zdravstva gotovo redovito u prvi plan ističu dobiti i troškove. S druge strane, upravo su autonomni zdravstveni, nenovčani, pokazatelji osnova mjerenja napretka društva koje je Amartya Sen, nobelovac, razvio za Ujedinjene narode kao alternativu rastu bruto proizvoda. Još prije osamdesetak godina drugi nobelovac, neoklasični ekonomist Kenneth Arrow (u seminalnom članku Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care), pokazao je da odnos između liječnika i pacijenta bazično nije tržišni odnos, iako ima područja i kultura u kojima su neki dijelovi zdravstva organizirani tržišno, i cijelo to društvo prihvaća kao dobar sustav. Primjerice, zubarstvo. No, pojednostavljeno govoreći, kad idete vaditi bubreg, onda ne organizirate aukciju radi izbora liječnika. Odnos između liječnika i pacijenta nije bezličan, nego je prije svega utemeljen na povjerenju. E, u digitalnom se dobu mijenja baš to.

Najjednostavniji je primjer – drugo mišljenje (second opinion). I u preddigitalnom dobu ljudi su željeli čuti i drugo mišljenje, i onda su odlučivali, uz ostalo i prema tome koji im se liječnik više svidio kao osoba, koji im je ulijevao više povjerenja. Danas je “drugo mišljenje” dostupno na mreži, tj. stotine, tisuće “drugih mišljenja”, lažnih, površnih, jednostranih, emotivnih, promotivnih, stručnih, uvjerljivih, pouzdanih... Pojedinac se baca među njih, ne otkrivajući je li bolestan ili samo član obitelji, liječnik ili istraživač. Klasičnu karikaturu iz New Yorkera iz 1993. u kojoj pas objašnjava da “na Internetu nitko ne zna da si pas” , moglo bi se preformulirati da – na Internetu nitko ne zna da si pacijent. Svatko postaje sam svoj liječnik. A to je, naravno, meko tlo, što antivakcinacijski pokret uvjerljivo pokazuje. Velike zdravstvene organizacije – analize ističu kanadsku – nastoje doskočiti okolnostima kreiranjem mjesta na kojem se može steći pouzdano “drugo mišljenje” . To je, dakle, prva organizacijska promjena zdravstvenog sustava koju determinira digitalno doba: otvaranje institucionaliziranog liječničkog (ne)znanja prema javnosti, nasuprot dosadašnjeg čuvanja liječničke nesigurnosti unutar vlastitih zidova ili krugova. Tendencija da svatko postaje svoj liječnik, proistekla iz boli, izraz je zahtjeva da pojedinac dobije jedinstven, osobni tretman.

Najradikalniji izraz tog trenda je biohakiranje. O čemu se radi? U središte pozornosti biohakiranje je ušlo kad je potkraj 2017. godine Tristan Roberts, programer iz Washingtona, sam sebi ubrizgao N6, antitijelo za terapiju HIV-a, koje su za njega, navodno, sintetizirali prijatelji. Riječ je o tobožnjoj genskoj terapiji. Josiah Zayner, bivši molekularni biofizičar NASA-e, zastupa stav da bi “ljudima trebalo biti omogućeno korištenje svih tehnologija koje znanost razvije. Ne bi ih trebalo patentirati i koristiti samo u zatvorenim elitističkim sustavima akademije i industrije” . Zayner je danas poduzetnik, osnivač tvrtke The ODIN (The Open Discovery Institute), u kojoj izrađuje i prodaje gotove “uradi sam kitove” za genetički inženjering.

NAPOMENA: Ovaj tekst je izvorno objavljen u časopisu Mreža.